A monitoração da pressão intracraniana (PIC) evoluiu em conceitos e tecnologia. O crânio definido como hermeticamente fechado e compartimentalizado através da doutrina de Monro-Kellie sofreu alterações dogmáticas porém que não alteraram as interpretações da PIC à beira leito. Vamos discutir um modelo de hipertensão intracraniana com monitoração da PIC psilateral a lesão expansiva.
A medida que a lesão expansiva progride a pressão intracraniana eleva-se rapidamente, porém em alguns minutos dependendo do volume expansivo a pressão intracraniana volta ao normal. Isto ocorre porque o deslocamento de líquor para a raque representa um mecanismo tampão para elevações rápidas da PIC.
Volumes expansivos em geral inferiores a 30 ml serão tamponados apenas por este mecanismo. Volumes expansivos com volume superior a 30 ml, em geral, necessitarão de outro mecanismo tampão para compensação da PIC que é o deslocamento de sangue venoso , porém este mecanismo depende de posicionamento crânio e viabilidade do sistema venoso para que funcione adequadamente.
Entendido estes conceitos de tamponamento da PIC, quando se avalia um paciente em UTI neurológica e o mesmo apresenta uma PIC aferindo 10 mmHg, o número 10 apesar de encontrar-se nos valores da normalidade pode representar aquele paciente que apresenta uma lesão focal compensada pelos mecanismos de tamponamento e sem complascência ou um paciente com lesão focal e com complacência. Estes pacientes são completamente diferentes e portanto o número 10 não é suficiente para diferenciá-los. Neste caso a curva de pressão intracraniana avaliando as ondas P1, P2 e P3 serão fundamentais para diferenciar estes pacientes.
Fisiologicamente P2 representa no máximo 80% P1, então se P2 estiver maior que P1 significa que perdemos a complascência. Outro fato interessante é que a PIC pode está 10 aos custo de uma baixa pressão de perfusão cerebral se houver perda da autoregulação cerebral ou 10 com autorregulação cerebral preservada e pressão de perfusão cerebral adequada. Para avaliarmos a autorregulação `a beira leito dispomos de uma ferramenta chamada índice de reatividade cerebrovascular (PRx).
Portanto, a monitoração da PIC representa mais que um número e existem mais interpretações a beira do leito que o vosso vão neurointensivismo pode imaginar.
Referências:
1. Czosnyka M, Smielewski P, Timofeev I, Lavinio A, Guazzo E, Hutchinson P, Pickard JD. Intracranial pressure: more than a number. Neurosurg Focus. 2007 May 15;22(5):E10.
Gustavo Cartaxo Patriota
Coordenador Departamento Neurointensivismo da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia